第13号様式(第5条関係)
年　　月　　日

　　青森県知事　殿

申請人　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

使用料減免申請書

　　下記のとおり使用料の減免を受けたいので、青森県港湾管理条例施行規則第5条第3項の規定により申請します。

記

使用の場所	　
	
使用の目的	　
	
港湾施設名	　
	
使用方法	　
	
減免を受けようとする額及びその理由	　
	
その他参考となる事項	　
	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。