第10号様式(第3条関係)
年　　月　　日

　　青森県知事　殿

申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

水域(公共空地)占用協議書

　　下記により水域(公共空地)を占用したいので、港湾法第37条第1項の規定による協議をします。
記

占用の場所	　
	
占用の目的	　
	
占用の面積	　　　　　　　　　平方メートル	
占用の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　日間	
工作物の概要		
工事の期間		
工作物の載荷重	1平方メートル当たり　　　　　　　　　トン	
　注1　次に掲げる書類を添付すること。
　　　(1)　工作物を設置しない場合
　　　　　 位置図、実測平面図(縮尺500分の1から1000分の1)及び横断面図(縮尺100分の1)
　　　(2)　工作物を設置する場合
　　　　　 (1)に掲げる書類のほか工作物の詳細図
　　　(3)　その他知事が必要と認める事項を記載した書類
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

担当（連絡先）