別記様式(第2条関係)

行為許可申請書

年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿

住所

氏名	

法人にあっては、名称及び代表者の氏名	

(電話番号)　　　　　　　　　

　　公園内における行為の許可を受けたいので、青い森セントラルパーク規則第2条の規定により、下記のとおり申請します。
記
行為の種類	　
	
行為の期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
行為を行う時間	　　　時　　分から　　時　　分まで	
行為を行う場所	　
	
行為の内容

　　　	物品の販売又は頒布	従事する人員　　　　　　　　　　　　　　　　人	
		品目	
	競技会・展示会等の催し	料金等徴収の有無　　　　　　　　　　　　有・無	
		参集予定人員　　　　　　　　　　　　　　　　人	
		行為の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	募金・署名運動等	
従事する人員　　　　　　　　　　　　　　　　人
	
	ロケーション	従事する人員　　　　　　　　　　　　　　　　人	
		撮影のため使用する主な器具、機械等	種別	
			数量	

現場責任者	住所	　
	
	氏名	(電話番号)　　　　　　	
※受付年月日

	
※指令第　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　殿
青森県知事　　　　　　　　　　

　上記申請については、申請のとおり許可する。
	
	条件	※	
　注1　競技会・展示会等の催し及びロケーションの場合は、行為する場所を示す図面を添付すること。
　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。