第1号様式(第2条関係)

行為許可申請書
年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
　	住所	
	氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名		
	　	(電話番号)	
　　青森県都市公園条例第5条第1項の規定により、下記のとおり都市公園内における行為の許可を受けたいので申請します。
記
行為の種類	　	
行為の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
行為を行う時間	　　　時　　　分から　　　時　　　分まで	
行為を行う場所	　	
行為の内容	物品の販売又は頒布	従事する人員　　　　　　　　　　　　　　　人	
		品目	
	競技会・展示会等の催し	料金等徴収の有無　　　　　　　　　　　有・無	
		参集予定人員　　　　　　　　　　　　　　　人	
		行為の面積　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	募金・署名運動等	従事する人員　　　　　　　　　　　　　　　人	
	ロケーシヨン	従事する人員　　　　　　　　　　　　　　　人	
		撮影のため使用する主な器具機械類	種別	
			数量	
現場責任者住所氏名	住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　TEL	
※受付年月日

	※指令第　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　青森県知事
　上記申請については、申請のとおり許可する。	
	条件	※
	
　注　1　競技会・展示会等の催し及びロケーシヨンの場合は、行為する場所を示す図面を添付すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。