様式第二の二（第四条の二関係）
調理師業務従事者届
ふりがな	　	性別	 男・女 	 年齢	　歳	
氏名	　					
住所	〒
　　　　　　都道
府県	
電話番号	　	
調理師名簿登録	登録を受けた都道府県名	　	登録番号	第号	
	登録年月日	昭和
平成           年　　　　　　月　　　　　日
令和	
業務に従事する
場所	１．　
２．
３．　
４．　
５．　
６．　
７．　	寄宿舎
学校
病院
事業所
社会福祉施設
介護老人保健施設
矯正施設	８．
９．　
10．
11．
　12．
	飲食店営業
魚介類販売業
そうざい製造業
複合型そうざい製造業
その他	
	所在地	　	
	電話番号	　	
	名称	　	
備考	　	
（備考）　該当する文字又は数字を○で囲むこと。

様式第二の二（第四条の二関係）
調理師業務従事者届
ふりがな	　あおもり　たろう	性別	 男・女 	 年齢	　３０歳	
氏名	　青森　太郎					
住所	〒０３０－〇〇〇〇
　　青森　　都道　　青森市〇〇町〇丁目〇〇
府県	
電話番号	　０１７－〇〇〇－〇〇〇〇	
調理師名簿登録	登録を受けた都道府県名	　〇〇県	登録番号	第XXXXX号	
	登録年月日	昭和
平成        〇〇 年　〇〇月　〇〇日
令和	
業務に従事する
場所　※	１．　
２．
３．　
４．　
５．　
６．　
７．　	寄宿舎
学校
病院
事業所
社会福祉施設
介護老人保健施設
矯正施設	８．
９．　
10．
11．
　12．
	飲食店営業
魚介類販売業
そうざい製造業
複合型そうざい製造業
その他	
	所在地	　青森市長島１－１－１	
	電話番号	　０１７－７３４－〇〇〇〇	
	名称	　県庁〇〇園	
備考	　	
（備考）　該当する文字又は数字を○で囲むこと。

　　※　注　意：業務に従事する場所
１つだけ選んで、その所在地等を記入してください。
業務の従事場所が複数となる場合、就業時間等を勘案し、
主たる従事場所で届出してください。