第２号様式(第２条関係)
年　　月　　日
クリーニング所等変更届出書

　　青森県知事　　　　殿

法人にあつては、主たる事務所の所在地

住　所　　　                　　　　　
　　
（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　

法人にあつては、名称及び代表者の氏名

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　
                                        
　　下記のとおり変更したので、届け出ます。

名称	　	
所在地	　	
確認(届出)年月日	年　　　月　　　日	確認済証番号	第　　　　　号	
　	変更後	変更前	
届出内容	　	　	
変更の理由	　	
変更年月日	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
備考	　	
　注　１　構造を変更したときは、変更後の平面図を添付すること。
　　　２　無店舗取次店の場合は、確認済証番号の欄は記入を要しない。
　　　３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。