第4号様式(第2条関係)

栄養士免許証再交付申請書

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

青森県収入証紙ちよう付	　本籍
　　(国籍)
　住所
　氏名	
　		

　　下記により栄養士免許証の再交付を受けたいので申請します。
記
　1　登録番号　　　第　　　　　号
　2　登録年月日　　　　　　年　　　月　　　日
　3　申請理由　　　き損　　　　汚損　　　　亡失
　4	申請理由の生じた年月日	年　　　月　　　日	

　　添付書類　き損又は汚損の場合は、その免許証

　注1　(国籍)の欄は、日本の国籍を有しない者が記載すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　（連絡先）電話番号