第1号様式
授業料(受講料)免除願
(ふりがな)
氏名	　	免除内容	期間	年　月から
年　月まで	月間	
生年月日	年 月 日	性別	男・女		免除額	円	
在籍課程及び学年
(年次)	全日制
定時制の課程　　　校舎　　第　　　学年(年次)
通信制	
本籍	　	
現住所	
(自宅・下宿・寄宿舎・その他)	
家族の状況
　家計維持者に○印、別居者に×印をつけること	本人との続柄	氏名	年齢	職業	勤務先	在学者の場合は学校名、学年	
	　	　	　	　	　	
収入内容
(税込月平均)

	家計維持者(氏名)の収入
月平均　　　　円
免除を受けようとする者(本人)の収入　月平均　円
生活保護法による受給金　　　　円
　　計　　　　円	支出内容

　月平均を詳細に記入のこと

	　	
授業料(受講料)の免除を申請する事由	　	
　　上記の事実に相違ありませんので、授業料(受講料)を免除してくださるようお願いします。
　　　　　　年　　月　　日
　　　青森県立〇〇高等学校長　殿
本人　氏　名　　　　　　　　　　
保護者　氏　名　　　　　　　　　　
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。