第1号様式(第4条関係)
保有個人情報開示請求書
年　　月　　日
　　青森県教育委員会　殿
	請求者	氏名		
		住所又は居所	郵便番号	
		連絡先	(該当するものを〇で囲んでください。)	自宅　勤務先　その他	
			電話番号　　　　　(　　　)	
　　　　　　　　　　　代理人が請求する場合には、次の欄も記載してください。
	本人	氏名		
		住所又は居所	郵便番号	
		連絡先	(該当するものを〇で囲んでください。)	自宅　勤務先　その他	
			電話番号　　　　　(　　　)	
	代理人の種別	(該当するものを〇で囲んでください。)
1　未成年者の親権者等　2　成年後見人
3　本人の委任による代理人	
　個人情報の保護に関する法律第76条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る保有個人情報が記録されている地方公共団体等行政文書の名称その他の開示請求に係る保有個人情報を特定するに足りる事項		

	請求に係る保有個人情報の内容等をできるだけ具体的に記載してください。		
求める開示の実施方法等	1　閲覧、聴取又は視聴

2　写しの交付　　　　　　　　　　　　　 1　希望する
　　　　　　　　　　　　　写しの送付を
3　1及び2　　　　　　　　　　　　　　　 2　希望しない

開示の実施希望日　　　　　年　　　月　　　日	
	希望する開示の実施方法等がある場合は、希望する番号を〇で囲んでください。県の機関等の事務所における開示を希望する場合は、開示の実施希望日を記載してください。		
　注1　開示の実施方法等については、開示決定後に提出していただく保有個人情報開示実施方法等申出書（第2号様式）により別途申し出ることもできます。
　　2　請求者が本人であることを証明する書類(運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード等）を提示し、又は提出してください。ただし、この請求書を送付して請求する場合は、当該書類を複写機で複写したもの及び当該書類に記載された本人であることを示す書類（住民票の写し等で、請求する日前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
　　3　代理人が請求する場合には、2の書類のほか、「代理人の種別」の欄が1又は2のときは法定代理人であることを証明する書類(戸籍謄本等で請求する日前30日以内に作成されたものに限ります。)を、3のときは本人の実印を押印した委任状（請求する日前30日以内に作成されたものに限ります。）及びその押印した実印に係る印鑑登録証明書を提示し、又は提出してください。
	
※職員記載欄
担当課(室・所)		
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。