第2号様式(第6条関係)
保有個人情報開示実施方法等申出書
年　　月　　日
　　青森県教育委員会　殿
	申出者	氏名		
		住所又は居所	郵便番号	
		連絡先	(該当するものを〇で囲んでください。)	自宅　勤務先　その他	
			電話番号　　　　　(　　　)	
　個人情報の保護に関する法律第87条第3項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示の実施の方法等を申し出ます。
開示を受ける保有個人情報に係る決定通知書の年月日及び番号	年　　　月　　　日付け　第　　　　号	
開示を受ける保有個人情報の名称等		
求める開示の実施方法等
希望する番号を〇で囲んでください。県の機関等の事務所における開示を希望する場合は、開示の実施希望日を記載してください。	閲覧、聴取又は視聴
　　　　　　1　全部
　　　　　　2　一部（以下に開示を求める部分を記載）	
		
	写しの交付　1　全部
　　　　　　2　一部（以下に開示を求める部分を記載）	
		
	写しの送付を　1　希望する　　　2　希望しない	
	開示の実施希望日　　　　　　　　　　年　　月　　日	

	
※職員記載欄
担当課(室・所)		
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。