飼　料　販　売　業　者　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　青森県知事　〇〇　○○　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                        　

　下記のとおり飼料の安全性の確保及び品質の改善に関する法律第50条第２項の規定により届け出ます。
                                       記
１　氏名及び住所
(法人にあっては，その名称，代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)
○○株式会社　代表取締役社長　○○○○
青森県○○市○○大字○○字○○番地○号

２  販売業務を行う事業場及び飼料を保管する施設の所在地
（１）販売業務を行う事業場の所在地
　　　青森県○○市○○大字○○字○○番地○号（○○支店）
（２）飼料を保管する施設の所在地
　　　青森県○○市○○大字○○字○○番地○号（○○倉庫）

３　販売に係る飼料の種類
種　　類	
○○用配合飼料
○○	

４　飼料の販売の開始年月日
　　○○年○○月○○日
飼料販売業者届出事項変更届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　青森県知事　〇〇　○○　殿

  　　　　　                           　住　所　　　　　　　　　
         　　　　　　      　　　　　　氏　名  　　　　　　　　　　　　　

　さきに○○年○月○日付けで飼料の安全性の確保及び品質の改善に関する法律第50条第２項の規定により届け出た事項に下記のとおり変更を生じたので、同条第４項の規定により届け出ます。
記
  １　変更した事項
　　 代表者の変更
　　 　変更前　○○○○
　　 　変更後　○○○○

  ２　変更した年月日
　　　○○年○○月○○日

飼料販売業者事業廃止届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　青森県知事　〇〇　○○　殿

                                     住　所
     　　      　　　　　　              氏　名 　　　                     
　　
　さきに○○年○月○日付けで飼料の安全性の確保及び品質の改善に関する法律第50条第２項の規定により飼料販売業者の届出をしたが、○○年○月○日限りで事業を廃止したので、同条第４項の規定により届け出ます。